Analyse critique de la recherche
clinique en homéopathie

Edzard Ernst

Une évaluation de la recherche clinique par un groupe qui a publié la plupart des articles sur l'homéopathie de 2005 à 2010, a trouvé de nombreux défauts dans la méthodologie, la conduite et les comptes-rendus avec une tendance à exagérer des données pourtant fragiles.

L'homéopathie reste un des traitements les plus controversés dans le monde. Il repose sur le principe du "semblable qui guérit le semblable" et l'idée selon laquelle des dilutions en série d'une substance ne l'affaiblissent pas, mais au contraire la rendent plus puissante. Ces deux axiomes de l'homéopathie n'ont pourtant aucune plausibilité biologique (Sehon & Stanley 2010). Néanmoins, l'homéopathie a été récemment citée comme "l'une des formes de médicament la plus populaire et la plus utilisée dans le monde" (Chatfield 2011).

Les partisans et avocats de l'homéopathie déclarent que "l'efficacité clinique de l'homéopathie ne peut pas être contestée" (Chatfield 2010). Pour prouver leur point de vue, ils produisent des preuves qui semblent confirmer ce postulat (Fisher 2011). Les critiques tentent de contrer ces affirmations en disant que ces données sont sérieusement défectueuses, à tel point qu'on ne peut pas leur faire confiance (Bewley et al. 2011).

Le but de cet article est d'évaluer de manière critique la recherche clinique du groupe de recherche qui, ces dernières années, a publié la plupart de la recherche clinique en homéopathie.


La méthode

Des recherches sur Medline ont été réalisées afin d'identifier l'équipe qui, dans la période qui s'étend de 2005 à 2010, a publié les recherches cliniques les plus authentiques sur l'homéopathie que tout autre groupe dans le monde. Par la suite, toutes leurs publications ont été acquises et lues en entier. Les données ont été extraites selon des critères prédéfinis et chaque article a été évalué de façon critique.


Les résultats

Le groupe de recherche le plus prolifique dans ce domaine a été identifié comme venant de Berlin. Pendant les cinq dernières années, cette équipe a publié un total de onze études cliniques (Brinkhaus et al. 2006; Keil et al. 2008; Teut et al. 2010; Witt et al. 2005a; Witt et al. 2009a; Witt et al. 2005b; Witt et al. 2008; Witt et al. 2009c; Witt et al. 2009b; Witt et al. 2010; Witt et al. 2011). Les articles faisaient références à des essais cliniques randomisés et à des études de cohorte publiées dans des journaux classiques (7) et de médecine alternative (4). La plupart des articles avait des limites majeures, qui seront discutées ci-dessous.


Discussion

L'homéopathie n'est pas un domaine d'activité de recherche très animé; le fait qu'un centre ait publié onze études cliniques sur l'homéopathie en cinq ans est remarquable. Les onze publications tombent dans trois catégories : les essais cliniques randomisés (ECR), les études de cohorte sans groupe de contrôle, les études de cohorte avec groupes de contrôle.

Trois ECR sur l'arnica homéopathique ont été publiées dans un seul article (Brinkhaus et al. 2006). Elles comprenaient toutes des patients qui subissaient des opérations chirurgicales d'arthroscopie du genou, et tous les changements de la circonférence du genou après l'opération représentaient la mesure principale. La première étude comprenait 227 patients avec arthroscopie, la seconde 35 patients avec des implants artificiels d'articulation du genou, et la troisième 57 patients avec des reconstructions du ligament croisé. Aucun calcul statistique n'a été fourni.

Les deux premières études contrôlées randomisées n'ont pas affiché d'effet significatif de l'arnica homéopathique D30 comparé à un placébo. La troisième ECR a montré une réduction significative de 1,8%. Les auteurs mentionnent aussi une analyse groupée des trois études qui a révélé un effet significatif imprécis. Ils ont conclu que "les patients qui ont reçu de l'arnica ont montré une tendance à avoir moins de gonflements après l'opération comparés aux patients qui ont reçu un placebo" (Brinkhaus et al. 2006) et recommandent que les effets observés "semblaient justifier l'utilisation de l'homéopathie dans la reconstruction du ligament croisé antérieur" (Brinkhaus et al. 2006). Les auteurs n'ont pas fait d'analyse critique de la diminution cliniquement non pertinente de la circonférence du genou. Le but visé était d'étudier la sécurité de l'arnica homéopathique, pourtant, la taille de l'échantillon est beaucoup trop petit pour pouvoir identifier des effets secondaires rares.

Cette étude de cohorte a été soumise à une multitude d'analyses qui ont été publiées dans un total de sept articles (Teut et al. 2010; Witt et al. 2005b; Witt et al. 2008; Witt et al. 2009c; Witt et al. 2009b; Witt et al. 2010; Witt et al. 2011). Les deux premiers faisaient référence aux résultats de la deuxième année (Witt et al. 2005b), le troisième à ceux de la huitième année (Witt et al. 2008). Les objectifs déclarés des suivis à deux et à huit ans sont cependant remarquablement différents. Les auteurs ont recruté 103 médecins généralistes en Allemagne et en Suisse qui avaient recours à l'homéopathie. Tous les patients qui consultaient les médecins homéopathes pour la première fois ont été inclus quelque soit leur diagnostic. Environ 68% des patients "croyaient" en l'homéopathie. Les principales mesures étaient les évaluations des plaintes des médecins et des patients. Le questionnaire utilisé pour les enfants avait été validé, mais les autres résultats des mesures ont été développés par les chercheurs eux-mêmes et n'avaient pas été formellement validés. Tous les patients sont passés par une consultation initiale de leur médecin homéopathe qui a duré en moyenne deux heures.

Malgré les multiples publications, seuls des détails limités ont été fournis dans les articles à propos des véritables traitements administrés. Dans un article, "l'enregistrement de tous les traitements" était mentionné dans les sections relatives aux méthodes, mais les résultats ne donnaient pas ces détails (Witt et al. 2011). La moitié des patients a aussi consulté des médecins qui ne faisaient pas partie de l'étude et qui n'étaient pas nécessairement homéopathes (Witt et al. 2005b). Dans l'article qui a rapporté le suivi sur huit ans (Witt et al. 2008), les auteurs ont établi que "tous les médecins étaient totalement libres de choisir un traitement", et cela comprenait vraisemblablement aussi des thérapies conventionnelles.

Malgré le fait que les patients aient été recrutés quelque soit leur état médical, les conclusions d'un des articles font référence à des "patients avec des maladies chroniques" (Witt et al. 2005b). Les auteurs insistent à plusieurs reprises sur le fait que la cause et l'effet ne peuvent pas être déduits dans une étude de cette nature. Pourtant, ils suggèrent plusieurs fois des inférences causales comme par exemple : "les jeunes patients et ceux qui avaient plus de maladies graves semblaient mieux bénéficier du traitement homéopathique" (Witt et al. 2005b); "l'effet ne doit pas être attribué au seul traitement homéopathique" (Witt et al. 2008) ce qui implique qu'une partie au moins peut l'être; "tout à fait guéris" (Witt et al. 2011); "sous traitement homéopathique, la sévérité de la maladie et la qualité de la vie se sont considérablement améliorés , ce qui confirme l'approche "holistique" de la personne qui prévaut dans l'homéopathie"; "la thérapie médicale homéopathique pourrait jouer un rôle bénéfique dans les soins à long terme chez les adultes touchés par une maladie chronique" (Teut et al. 2010).

Les publications ultérieures de cette étude font référence à des sous-groupes de patients avec des états spécifiques sur un suivi de deux ans (Teut et al. 2010; Witt et al. 2009c; Witt et al. 2009b; Witt et al. 2010; Witt et al. 2011). Les résultats du suivi sur deux ans ont été publiés dans deux articles étonnamment similaires (Becker-Witt et al. 2004; Witt et al. 2005b). L'un d'eux tombe en dehors de la période couverte par le compte-rendu de la présente analyse (Becker-Witt et al. 2004), et est de ce fait seulement mentionné dans la discussion de l'analyse. Dans aucun de ces articles, la maladie en question n'a été diagnostiquée selon des critères rigoureux. Même avec des tailles d'échantillons souvent faibles, les auteurs croyaient que leurs résultats étaient "représentatifs" (Witt et al. 2011).

Toutes ces publications rapportent des résultats très encourageants pour l'homéopathie. La possibilité qu'ils puissent ne pas être dus au traitement mais causés par l'histoire naturelle de la maladie, la régression vers la moyenne, les effets placébo, la relation thérapeutique, d'autres effets de contexte ou un mélange de tous ces facteurs est régulièrement mentionné puis soit congédié ou considéré comme peu probable. Dans certains exemples, même le but avoué de l'article semble impliquer la causalité : "pour évaluer les effets du traitement homéopathique" (Witt et al. 2011), "notre étude a été conçue pour évaluer les traitements homéopathiques" (Witt et al. 2011), "pour évaluer le traitement homéopathique" (Witt et al. 2009b), "[…] pour évaluer les effets d'un traitement homéopathique individualisé" (Witt et al. 2010). Les conflits d'intérêt n'étaient souvent pas mentionnés, et quand ils l'étaient, aucun n'était déclaré. Pourtant, certains des articles dans cette série établissaient que la recherche avait été financée par la Fondation Carstens, une organisation bien connue pour ses positions pro-homéopathie.

La troisième catégorie d'articles (Keil et al. 2008; Witt et al. 2005a) repose sur des études de cohorte comparatives. Pour la première de ces investigations, 493 patients avec cinq conditions chroniques sélectionnées ont été recrutés par 101 médecins homéopathes et 59 conventionnels. Ces patients avaient choisi des soins homéopathiques ou conventionnels selon leurs propres croyances et préférences. Ainsi, les deux groupes affichaient de nombreuses différences à la base, par exemple les patients au traitement conventionnel avaient sept ans de plus, ils avaient utilisé plus de services médicaux dans le passé, et étaient plus susceptibles d'être des hommes. La moitié de la cohorte homéopathique utilisait des traitements homéopathiques en plus de traitements médicaux normaux. Seuls d'infimes détails ont été donnés sur les traitements administrés dans chaque groupe.

Les principales mesures des résultats comprenaient un score de symptômes non validé, de la qualité de la vie et des couts globaux. Ce dernier n'était disponible que pour 38% des patients, ce qui semble invalider toute conclusion au regard des couts. Pourtant, les auteurs n'ont pas réussi à débattre sur ce point de façon critique et présentent ces données comme étant valides. Les résultats semblent indiquer que l'homéopathie "obtenait de meilleurs résultats comparée au traitement conventionnel" (Witt et al. 2005a). Le fait manifeste que cela pourrait être dû à tout un ensemble de facteurs, comprenant l'âge moins élevé de ces patients ou l'attention supplémentaire des homéopathes, n'est pas débattu de façon critique.

Les données de la même étude ont été soumises à une analyse en sous-groupe de 118 enfants qui souffraient d'eczéma (Witt et al. 2005a). Dans cet article, les auteurs impliquent de nouveau des inférences causales qui, à cause de la conception de l'étude, ne sont pas garanties, par ex. "la portée de l'amélioration est significativement différente, en faveur des patients traités homéopathiquement" ou "il est remarquable que le résultat ait été au moins similaire (par évaluation des patients) ou significativement supérieur (par l'évaluation des médecins) au traitement conventionnel" (Keil et al. 2008). De nouveau, l'étude est présentée comme si elle était une comparaison entre des soins d'homéopathie et conventionnels, alors qu'en fait, il s'agissait d'une comparaison entre l'homéopathie plus des traitements conventionnels contre des soins conventionnels seuls.

Witt et al. ont aussi publié une étude comparative de cohorte séparée mais similaire avec des enfants souffrant d'eczéma (Witt et al. 2009a). Ici aussi, les parents avaient sélectionné soit de l'homéopathie soit un traitement conventionnel selon leurs croyances. En conséquence, il y avait de nombreuses différences entre des groupes relativement petits. Seuls quelques détails très restreints ont été délivrés sur les traitements utilisés dans les deux groupes. En particulier, on ne sait pas vraiment dans quelle mesure les médecins homéopathes utilisaient aussi des traitements conventionnels.

On ne sait pas non plus vraiment sur quelles bases les médecins ont décidé d'inclure certains patients et d'en exclure d'autres. La principale mesure de résultat était un score de symptôme validé administré par des évaluateurs en aveugle. Les résultats n'ont montré aucune différence entre les groupes à six ou douze mois, mais un graphique donné par l'article dépeint une baisse plus abrupte du score des symptômes dans le groupe à l'homéopathie. Les couts pour les patients prenant l'homéopathie étaient d'environ deux fois ceux du groupe de contrôle. Une inspection plus minutieuse des résultats révèle que parce que le groupe à l'homéopathie était plus sévèrement malade à la base, l'apparente amélioration dans ce groupe a pu être due à une régression vers la moyenne plus importante. Et pourtant, cette possibilité n'a pas été évoquée par les auteurs de l'article.

Cette analyse critique est bien entendu limitée par le fait que seules les publications d'un groupe de recherche ont été examinées. Ainsi, les généralisations à tout le domaine de l'homéopathie ne sont pas permises. Néanmoins, l'évaluation montre les nombreux défauts dans la conception, la gestion et les comptes-rendus de la recherche clinique en homéopathie publiée par l'unité de recherche la plus prolifique dans ce domaine. Elle révèle aussi les multiples publications de données identiques, ce qui pourrait être regardé comme éthiquement douteux.

Et plus important, elle montre du doigt un phénomène qui semble être fréquent dans cette ligne d'investigation (Ernst 2010): des données relativement faibles ont tendance à être exagérées ou mal interprétées, à tel point que le lecteur occasionnel de telles publications peut être sérieusement égaré. En conséquence, l'homéopathie apparaît avoir des effets cliniques qui, par une analyse critique, peuvent être attribués à des défauts, à des biais ou à des facteurs confondants.

Les recherches à venir dans ce domaine devraient être plus rigoureuses, les lecteurs des articles de recherche défectueux devraient donc appliquer les évaluations critiques appropriées.


Pour aller plus loin :
- La vraie nature de l'homéopathie Thomas Sandoz.
- L'Homéopathie. Approche historique et critique et évaluation scientifique de ses fondements empiriques et de son efficacité thérapeutique. Jean Jacques AULAS.
- Tempête sur l'homéopathie, Elie Arié et al.

A visiter :
- L'Homéopathie
- Les dernières nouvelles sur l'homéopathie.

Références:

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- Brinkhaus, B., J.M. Wilkens, R. Lüdtke, et al. 2006. Homeopathic arnica therapy in patients receiving knee surgery: Results of three randomised double-blind trials. Com­ple­mentary Therapies in Medicine 14(4): 237–246.
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- Keil, T., C.M. Witt, S. Roll, et al. 2008. Homoeopathic versus conventional treatment of children with eczema: A comparative co­hort study. Complementary Therapies in Medicine 16(1): 15–21.
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