Fibromyalgie et thérapies alternatives

L'un des thèmes les plus récurrents en thérapies alternatives est le renversement de la charge de la preuve scientifique. En science, nous devons généralement accepter l'échec de la validation de plusieurs hypothèses. Chacun de ces échecs nous rapproche de la vérité. En thérapie alternative, les hypothèses fonctionnent plus comme des croyances fixes, et aucune étude ne peut les invalider. Quelque soit le nombre fois où une hypothèse a échoué, le pire qui puisse arriver est d'exiger plus de recherche.

Parfois, c'est l'intention sinistre et cynique des praticiens de thérapies alternative qui refusent d'abandonner une croyance, ou qui s'effraient face au risque d'apprendre de la vraie médecine. Il existe de nombreux défauts dans notre façon de penser les données, qui interfèrent avec notre capacité à les comprendre.

Le New-York Time a fait un article sur les thérapies alternatives pour la fibromyalgie.

Le syndrome de la fibromyalgie n'est pas bien compris et est un syndrome de douleur controversé. Brièvement, il identifie les patients qui ont une douleur chronique significative qui n'est pas due à une pathologie identifiable. Il comprend probablement un groupe de problèmes hétérogènes, mais notre compréhension demeure limitée. Il pourrait y avoir des changements dans la façon qu'a le système nerveux de traiter les signaux de la douleur, mais même ceci n'est pas encore clair. C'est un désordre qui peut être très frustrant à traiter, et plus encore à vivre. Il s'associe souvent avec la dépression, et la douleur peut résister à tout traitement.

Certains praticiens font avec en rejetant le diagnostic comme étant vague et inutile. D'autres utilisent le peu de preuves disponibles pour développer un traitement. Et d'autres enfin se tournent vers les thérapies alternatives, comme dans l'article du Times. Cet article était une courte présentation sous forme de questions/réponses :

"L'un des domaines de recherche de la décennie passé a été celui des traitements de la médecine alternative et complémentaire pour la fibromyalgie. Cela va de thérapies bien connues comme l'acupuncture ou les massages, jusqu'à des traitements plus récents comme le d-ribose et le qi gong.

Comme cette recherche se multiplie, il est possible d'identifier les thérapies alternatives qui ont le plus de preuves de leur efficacité, et qui présentent des risques minimaux pour pouvoir être inclues à côté des traitements conventionnels."

Il s'agit là d'une déclaration typique des thérapies alternatives : c'est relativement sans danger, et cela pourrait aider. Mais que disent les preuves, et que faut-il en faire ?

Voyons l'extrait de l'étude scientifique :

"Les meilleures preuves ont été trouvées pour la balnéothérapie/hydrothérapie dans de multiples études. Des résultats positifs ont aussi été notés pour l'homéopathie et l'hyperthermie infrarouge modérée dans une étude contrôlée et randomisée pour chaque domaine. La méditation a montré des résultats positifs dans deux essais, et l'acupuncture a eu des résultats mitigés dans de multiples études, avec une tendance aux résultats positifs. Des tendances à l'amélioration ont en outre été notées avec des études du système Mesendieck, dans des massages du tissu connectif et à des degrés divers pour l'ostéopathie et la thérapie magnétique (magnétothérapie). Aucune preuve positive n'a pu être dégagée du Qi Gong, du biofeedback et de la thérapie de la conscience corporelle."

Cette étude a analysé d'autres études pour voir combien étaient prometteuses dans les thérapies alternatives. Les conclusions des auteurs reposaient sur la "positivité" des études analysées, c'est-à-dire qu'une modalité était considérée comme possiblement efficace si l'étude soutenait l'hypothèse. Tout ceci en dépit du fait que, en général, ces études étaient de médiocre qualité. Il y a donc de nombreux défauts dans ce type d'approche.

Les auteurs déclaraient explicitement leur confiance dans la réputation des études :

"La plupart des publications représentées dans cette revue étaient des études à la fois randomisées et contrôlées et non contrôlées-randomisées. Bien que les premières soient considérées comme étant la base de recherche la plus forte dans les recommandations cliniques en médecine fondée sur les preuves (evidence-based medicine), elles sont particulièrement difficiles à réaliser dans de nombreux domaines des thérapies alternatives. Une approche individualisée du patient dans le diagnostic et la thérapie constitue souvent déjà une partie du processus de guérison en soi. Ceci rend la standardisation et la création de groupes contrôle, pour pouvoir mesurer l'effet placebo, très compliqué; et faire respecter le double-aveugle à la fois chez les patients et chez les praticiens est parfois impossible.

Ainsi, il n'est pas étonnant que de nombreux auteurs se soient focalisés sur différents modèles d'études pour couvrir complètement le domaine. Cependant, comme les études randomisées-contrôlées sont considérées comme étant moins sujettes aux biais, il y a aussi un besoin de publications qui se concentrent seulement sur ce genre d'études cliniques. En 2002, une publication méthodologiquement frappante est apparue qui couvrait la recherche contrôlée-randomisée sur les approches non pharmacologiques pour la fibromyalgie1."

Les auteurs réitèrent la plaidoirie utilisée par les avocats des thérapies alternatives pour éviter d'être sujets à l'investigation scientifique, mais décident de se focaliser sur les essais contrôlés-randomisés pour éviter le sujet. Ce qu'ils n'arrivent pas à faire est d'établir explicitement ce que les résultats de ces études signifient, au-delà des résultats positifs et négatifs.


Plausibilité

Le Dr. Harriet Hall nous refait le coup de la "science du Père Noel". Nous pouvons mesurer toutes les données à propos du Père Noel, y compris les moyennes de cadeaux transportés par foyer, le nombre moyen des visites, la moyenne de temps par visite, etc. mais nous oublions l'essentiel : qu'en est-il de l'existence du Père Noel ? Nous oublions de poser la question la plus importante. Il se peut qu'une étude randomisée-contrôlée montre une amélioration des patients atteints de fibromyalgie en utilisant l'homéopathie, mais étant donné que l'homéopathie n'est que de l'eau, il n'y a aucune raison de s'attendre à une quelconque causalité, et les résultats pourraient mieux s'expliquer par un autre phénomène.

Ceci est mathématiquement expliqué par le théorème de Bayes. Si la première probabilité d'un résultat positif due à l'intervention est très faible (disons, à cause de son invraisemblance), alors tout résultat positif est susceptible d'être une conséquence du hasard plutôt que d'une causalité.


Confondre variation naturelle avec causalité

La fibromyalgie est un syndrome dont les symptômes croissent et décroissent naturellement. Il est très facile de confondre un changement de l'état de la maladie, qui survient pendant une étude, avec un effet réel. Un contrôle rigoureux peut le minimiser mais pas l'empêcher. Si, par chance, les sujets du groupe de traitement perçoivent une amélioration de leur maladie causée par son histoire naturelle, cela sera considéré statistiquement comme une "victoire". C'est ce qui rend difficile l'étude de ces désordres, et ouvre grande la porte aux pseudo-médecines, il sera ensuite facile d'en convaincre d'autres de suivre cette mauvaise attribution de la cause.

C'est là-dessus que se construisent les erreurs cognitives du biais de confirmation. Si vous croyez en l'intervention, vous pourriez être enclin à lui attribuer des résultats positifs, même s'il n'y a aucune causalité.


Statistiques et reproductibilité

Les outils statistiques, utilisés pour interpréter les études contrôlées et randomisées, sont faits pour nous aider à séparer les variations systématiques des données du hasard. Il y a un certain nombre de suppositions arbitraires construites dans ce système. Par exemple, si les résultats sont décrits par une distribution normale, nous pourrions définir comme étant "anormal" les 2,5% de résultats les plus élevés ou les plus faibles. Si une seule étude montre des résultats statistiquement prometteurs (disons >2,5 de la moyenne), alors elle est "positive", mais ceci peut toujours être dû au hasard. Une étude correctement montée peut minimiser la part que ce résultat soit dû au hasard seul, mais elle ne peut l'éliminer totalement. C'est une des raisons pour laquelle une seule étude positive, testant une hypothèse invraisemblable, doit être répliquée, reproduite, avant de trop s'impatienter devant ses résultats.


Conclusion

La fibromyalgie est un syndrome compliqué, dont la véritable nature le rend susceptible d'être sujet à toutes sortes d'abus de la part des praticiens de thérapies alternatives. Quand on évalue une thérapie pour un désordre complexe dont l'histoire naturelle est variable, nous devons être très prudents dans l'analyse de la causalité et de la corrélation, tout en reconnaissant nos propres défauts, et se souvenir qu'une étude positive ne confirme pas nécessairement une hypothèse. Si une intervention n'a pas d'explication ou de fonctionnement vraisemblable, tout résultat positif est susceptible de n'être qu'un artéfact statistique. La science est un dur labeur, mais les résultats en valent la peine.


Pour aller plus loin :
- Médecines alternatives : le guide critique. Collectif.
- Idées folles, idées fausses en médecine. Skrabanek, Mc Cormick.
- Les charlatans de la santé, Jean-Marie ABGRALL.
- Histoires parallèles de la médecine. Des Fleurs de Bach à l'ostéopathie Thomas Sandoz.

A lire aussi :
- Les thérapies alternatives et la psychologie de la croyance.
- Thérapies parallèles et erreurs de raisonnement.
- Les biais et erreurs des études scientifiques.
- 12 questions à poser lorsqu'on évalue les "médecines douces".
- Le guide des thérapies alternatives.

Notes :
1) Qualitative systemic review of randomized controlled trials on complementary and alternative medicine treatments in fibromyalgia. Rheumatology International. , J., Klose, P., Musial, F., Haeuser, W., Dobos, G., & Langhorst, J. Baranowsky (2009).

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