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Une analyse Australienne ne trouve pas de bénéfices pour 17 thérapies

Le 27 novembre 2015

Les systèmes de soins dans le monde entier sont soumis à une rude pression pour faire plus tout en dépensant moins, pour rendre les soins les moins chers possibles tout en conservant un niveau de service correct. Avec une population vieillissante et un cout qui augmente, il faut pouvoir évaluer l’efficacité des différents traitements ou en déterminer la valeur pour réduire la part des traitements qui ne sont d’aucune aide et ainsi rationaliser les dépenses. Or le moyen le plus rapide pour couper dans ces dépenses est d’arrêter de rembourser les prestations inutiles. Pourtant, c’est plus facile à dire qu’à faire tant les enjeux économiques sont souvent importants, et promettent une levée de boucliers des praticiens et des professionnels dont l’activité dépend de ces remboursements de la Sécurité Sociale, mais aussi des patients qui les considèrent comme "efficaces" et qui devront les payer de leur poche.

Pourtant, les éléments de preuve sont parfois si concluants que les mutuelles, les caisses de sécurité sociale et les gouvernements acceptent les faits et sabrent dans des dépenses non justifiées. Or le moyen le plus sûr d’obtenir ces preuves de l’inefficacité d’une thérapie, d’un médicament ou d’un produit est de réaliser des études ou des méta-analyses d’études sur ces thérapies ou produits. Lorsqu’elles sont correctement réalisées et qu’elles sont de bonne qualité, ces études fournissent un faisceau de preuves qui permettent aux instances politiques de cesser de rembourser des pratiques inutiles. C’est ce qui est arrivé par exemple au Royaume-Uni où l’homéopathie n’est plus remboursée du tout, alors qu’en France personne n’a eu ce courage malgré les preuves de l’inefficacité des pilules sans ingrédient actif, comme en Suisse.

L’Australie est un autre pays avec un système de soin public qui fait également face à des défis économiques et le désir d’utiliser ses ressources à bon escient. L’Australie possède aussi un système complexe dans lequel les mutuelles prennent le relais de la sécurité sociale locale pour couvrir des traitements ou services non couverts par la sécurité sociale (comme c’est le cas en France). Le risque est qu’il n’y ait aucune incitation à couper dans les dépenses inutiles pour éclaircir les thérapies sans efficacité dès lors que les patients sont prêts à payer plus cher une mutuelle santé qui leur rembourse des soins "alternatifs" ou "complémentaires".

Le gouvernement Australien a récemment réalisé une analyse complète [1] des produits et thérapies "naturels" qui sont remboursés par les systèmes d’assurance privés et les mutuelles. Il a fait ceci pour deux raisons : d’abord pour s’assurer que ces assurances santé privées payent pour des traitements dont l’efficacité clinique est prouvée. Ensuite pour éclaircir des inquiétudes locales concernant les subventions données aux traitements inefficaces par les impôts. En effet, le gouvernement australien accorde des ristournes aux assurances de santé privées, et il voulait savoir dans quelle mesure il subventionnait ces thérapies qui n’apportent pas de preuve leur utilité publique alors qu’elles sont remboursées par ces assurances.

L’analyse

Le problème avec les remèdes dits "naturels" est qu’il y a le plus souvent une absence de preuve correcte pour pouvoir les évaluer. En conséquence, les chercheurs en sont réduits à une "absence de preuve" plutôt qu’à des preuves qui vont clairement dans une direction ou dans une autre. Dans cette analyse, les auteurs n’ont pas pris en compte la plausibilité mais n’ont regardé que les preuves directes dont la définition est très stricte :

"L’ensemble des données était limité aux revues systématiques (études ou essais cliniques) publiées ces cinq dernières années. Cependant, les auteurs notaient que la plupart des revues recherchées l’étaient pour toutes les études principales sans limite de date. Ils ont aussi pris en compte la littérature soumise par des personnes ou groupes intéressés. Après examen, ces deux catégories de preuves étaient de mauvaise qualité."

"Les recherches se sont limitées aux études publiées en anglais, ce qui pourrait limiter les éléments de preuve pour certaines thérapies."

Le problème principal avec ce type d’approche a été résumé par les auteurs :

- Une absence ou un manque d’études randomisées et contrôlées. Même les études qui ont été rapportées comme étant randomisées et contrôlées ne contenaient pas assez d’informations pour démontrer qu’elles l’étaient vraiment.
- Des éléments de comparaison médiocres. Les essais étaient souvent conçus pour rendre impossible l’évaluation d’une "thérapie naturelle" en particulier.
- Une absence de puissance. Les études étaient trop faibles et n’étaient pas conçues pour répondre réellement à la question posée.
- Pas de double-aveugle. Lorsque la plupart des études mesure des effets subjectifs, il faut que cette évaluation se fasse en aveugle. Cela a rarement été observé. Il a aussi été observé qu’il était très difficile pour certaines thérapies, voire impossible, de les évaluer en double aveugle (comme par exemple les massages).


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