L'effet placebo et nocebo

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Les attentes

Contrairement à la séquence d'événements subconscients impliqués dans le réflexe conditionné, le patient a aussi une attente consciente quand il prend un médicament. La prescription du médecin, les instructions du pharmacien, les commentaires des amis et famille, et toute connaissance du patient pourrait l'avoir conduit à l'hypothèse consciente qu'une amélioration va suivre. La chose remarquable est la robustesse de cette attitude d'espérance.

Dans une étudee6 qui a utilisé des placébos, on a ouvertement dit aux patients qu'ils allaient recevoir une tablette sans aucune substance active. Le seul commentaire supplémentaire autorisé était de dire que "cela avait aidé beaucoup de gens". Malgré l'information objective à propos de l'absence d'ingrédient actif, cette remarque positive a permis au placebo d'être efficace chez 13 patients sur 14, et a réduit leurs symptômes subjectifs de 41%. L'influence des attentes sur les effets thérapeutiques est très claire quand les médicaments ou les placebos sont étudiés dans une "paradigme ouvert-caché", c'est-à-dire avec ou sans que les patients soient conscients de leur administration5.

Facteurs supplémentaires

Différents facteurs peuvent moduler un effet placebo. Il a par exemple été montré que la couleur, la taille ou la forme des médicaments administrés oralement peuvent avoir un effet6. Rouge, jaune et orange provoquent une attente d'effet apaisant18. Le prix a aussi une influence : les médicaments chers fonctionnent mieux que les bon marché19. Ce phénomène peut être démontré bien au-delà de l'exemple du placébo, dans d'autres situations de consommation. Dans une étude publiée, on a offert à des sujets plusieurs vins dont les seules informations données étaient leurs prix. Dans une dégustation en aveugle, le même vin faisait mieux quand il était signalé comme plus cher20.

D'autres facteurs dans l'administration d'un placebo sont associés à l'influence du docteur sur l'attitude du patient vis-à-vis de sa maladie. Ceux-ci peuvent collectivement faire référence à "l'effet contexte21". Ceci comprend à la fois l'information médicale objective du médecin, son charisme personnel et l'atmosphère dans laquelle le traitement prend place. Une étude sur 262 patients avec un syndrome du colon irritable a été réalisée comme suit22 : le premier groupe (I) a seulement été examiné, le second (II) a reçu de l'acupuncture simulée (et donc fausse) et le troisième (III) de l'acupuncture simulée combinée avec un entretien empathique et confidentiel. Dans le groupe II les symptômes se sont améliorés significativement comparé au groupe I, et dans le groupe III l'amélioration a été plus grande que dans le groupe II, avec encore une différence significative entre les groupes II et III.

D'un autre côté, aucune corrélation n'a été clairement établie entre une attitude d'attente et d'espérance positive de la part du médecin et l'effet sur la guérison, ainsi la proposition d'une expression "effet curabo" (curabo : je guérirai) semble prématurée23.


Effets placebo simulés

L'effet d'un placébo peut être imité par des effets statistiques. Les principaux sont le cours naturel de la maladie et la régression vers la moyenne.


Le cours naturel de la maladie

La plupart des maladies ont un cours naturel plus ou moins défini, caractérisé par une succession d'améliorations et de détériorations alternées dans leurs symptômes. Malheureusement, dans la majorité des cas, ces événements alternés de la maladie ont une tendance positive, c'est-à-dire qu'ils vont vers une guérison. Si un patient avec ce genre de tendance à mieux se porter reçoit un placébo, on peut croire que l'amélioration est due au placebo6.

Le problème est maintenant de définir un contrôle convenable, car normalement, pour un traitement avec une substance active, c'est le placébo lui-même qui sert de contrôle. Une analyse du problème montre rapidement qu'il est difficile, sinon impossible, de tester l'effet placébo lui-même. Exclure le placebo dans le groupe de comparaison rendrait impossible toute étude en double aveugle, et provoquerait des sentiments négatifs chez les patients car il serait évident qu'ils ne reçoivent aucun traitement.


la régression vers la moyenne

Le phénomène de la régression vers la moyenne, observé dans de nombreux processus biologiques, est le suivant : dans un groupe défini sur la base de qualités particulières, ces qualités sont moins prononcées quand on les teste à une date ultérieure24. Si, par exemple, un essai de médicament recrute des patients avec de sévères migraines, on peut tout à fait prévoir qu'un examen après quelques semaines montrera que les migraines seront en moyenne devenues plus faibles. La probabilité que des migraines très sévères régressent avec le temps est tout simplement plus grande que la probabilité qu'elles augmentent.

Un autre exemple biologique se trouve dans le fait que la taille des enfants est corrélée avec celle de leurs parents, mais sans être identique. C'est-à-dire que les enfants de parents qui sont grands sont plus grands que les enfants de parents qui sont petits, mais ils ne sont pas aussi grands que leurs propres parentse7. La régression vers la moyenne peut de ce fait avoir pour résultat l'hypothèse qu'un effet placébo existe où en fait il n'y a rien.


L'effet nocebo

Beaucoup moins de recherches ont été réalisées sur l'effet nocebo. La raison donnée est qu'il est éthiquement injustifié de provoquer la maladie chez des personnes en bonne santé en utilisant l'effet nocebo. L'effet nocebo, tout comme l'effet placebo, repose souvent sur une attitude consciente d'espérance ou d'attente. A la fois l'anticipation mentale d'un événement futur et la force de l'attente influencent l'étendue de la réponse nocebo9. Un patient qui a peur que des influences externes particulières le rendent malade peut développer des symptômes.

Le terme commun utilisé pour ce phénomène est "prédiction auto-réalisée". Les effets secondaires non spécifiques qui pourraient être expliqués par le phénomène nocebo sont souvent des plaintes vagues et légères telles que nausées, fatigue, insomnie et douleurs d'estomac, ou autres symptômes sous-jacents à la maladie elle-même (douleur).

Avec l'effet nocebo aussi, les réflexes conditionnés jouent un rôle. Chez une personne avec des maux d'estomac psychosomatiques, l'hormone cholécystokinine provoque une réaction de douleur dans le cerveau. Ce conditionnement, provoqué par une substance messager déclenchant la peur, suscite les effets secondaires attendus lors de la prise du médicament25.


Traitements par placebos

Les effets placebo composent une bonne partie, sinon toute l'efficacité des thérapies alternatives et complémentaires1. Cependant, étant donné que l'administration d'un placebo dans un but thérapeutique est une sorte de mensonge vis-à-vis du patient, il a besoin d'être étudié en tant que question de principe, mais aussi du point de vue légal. Afin de savoir si l'administration volontaire de placebo ne constitue pas une tromperie devant être éthiquement justifiée dans chaque cas individuele8 - e10.


Pour aller plus loin :
- Le Mystère du nocebo. Patrick Lemoine.
- Le mystère du placebo. Patrick Lemoine.
- L'effet placebo : Un voyage à la frontière du corps et de l'esprit. Ivan O. Godfroid.
- L'effet placebo : Le pouvoir de guérir. Danielle Fecteau.
- Placebo : Le remède des remèdes. Collectif.

A visiter :
- Pharmacologie du placebo.
- Les Actualités sur le placebo.
- Que contrôle-t-on dans les études contre placebo ?
- Les thérapies alternatives et la psychologie de la croyance.

Références :
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