Rapport sur le thermalisme français

Lors de son intervention du 22 mars 2000 sur le thermalisme à l'Assemblée nationale, Mme Martine AUBRY, ministre de l'emploi et de la solidarité, indiquait que l'objectif du gouvernement était de moderniser l'activité thermale pour qu'elle soit plus efficace, plus sûre et plus pérenne et qu'une mission était diligentée à cette fin.


I - Le constat

Le constat est celui d'un secteur en déshérence, hétérogène et mal connu, régi par un cadre juridique baroque, et dont l'intérêt thérapeutique est contesté. - Au plan juridique, la réglementation est composée de textes nombreux, souvent anciens et obsolètes, qui ne permettent pas une gestion satisfaisante du thermalisme. Des dysfonctionnements patents et nombreux, signalés pour certains d'entre eux depuis des années déjà, caractérisent l'autorisation et le contrôle des exploitations d'eau minérale naturelle, l'agrément des établissements thermaux et l'encadrement de leur fonctionnement, la prise en charge par l'assurance maladie des stations thermales, de leurs orientations thérapeutiques et des pratiques médicales complémentaires.

Au plan économique, l'activité des établissements thermaux, qui n'est connue pour l'essentiel qu'à travers les statistiques des syndicats professionnels, est assurée pour 96 % du nombre total des journées par des curistes pris en charge par l'assurance maladie. Une dépendance aussi prononcée du système de protection sociale apparaît comme originale par comparaison avec d'autres pays européens. Cette activité non diversifiée et déclinante (environ 540.000 curistes) s'exerce dans des stations à la fréquentation très variable, cinq régions représentant environ 70 % des stations et 75 % des curistes. Deux orientations thérapeutiques (rhumatologie et voies respiratoires), sur les douze reconnues, représentent environ 80 % de la fréquentation. L'impact économique du thermalisme, indiscutable, est cependant mal connu, qu'il s'agisse de l'emploi qui lui est lié, directement ou indirectement, ou des investissements, privés ou publics, qui lui sont consacrés.

Pour l'assurance maladie, le coût des cures thermales apparaît modéré dans l'absolu (1,5 milliards de francs environ) et en progression limitée, mais est à mettre en relation avec un intérêt thérapeutique contesté qui amène à s'interroger sur la justification de leur prise en charge. En effet, le thermalisme, durant les cinquante dernières années, n'a malheureusement pas suivi l'évolution de l'évaluation des produits de santé et des thérapeutiques et s'est progressivement éloigné de l'université. Il en résulte que, trop souvent, les publications concernant les cures thermales ne sont pas au niveau méthodologique retenu de nos jours, ce qui amène une perte de crédibilité scientifique et médicale du thermalisme, avec ses conséquences au niveau de l'enseignement de la crénothérapie et du recrutement des médecins thermaux.

La crédibilité du thermalisme en tant que thérapeutique a été ébranlée de surcroît par la "déspécialisation" des stations thermales. Traditionnellement en effet, du moins en France, les orientations thérapeutiques d'une station, limitées à une voire deux, étaient liées à la composition chimique de son eau minérale et une bonne part des travaux scientifiques réalisés dans la première moitié du XXème siècle fut consacrée à établir des relations plus ou moins étroites entre l'hydrologie d'une part, la biochimie, la physiologie, la pharmacodynamie et enfin la clinique d'autre part. Cette construction n'a pas résisté à l'évolution de la demande, déclinante dans certains domaines en raison de l'efficacité croissante d'autres thérapeutiques, croissante dans d'autres du fait notamment du vieillissement de la population et de l'efficacité relative ou des effets indésirables des autres approches. Ainsi, sous l'oeil bienveillant des pouvoirs publics, de nombreuses stations thermales ont bénéficié de nouvelles orientations thérapeutiques, notamment en rhumatologie. S'il faut saluer cette adaptation de l'offre à la demande, il est toutefois regrettable qu'elle n'ait pas été étayée par des études scientifiques et médicales convaincantes.

Dans ce contexte, les efforts réalisés par certaines stations ou établissements thermaux, en liaison avec l'université, en particulier mais pas uniquement dans le domaine de la rhumatologie, ne sont guère pris en compte, d'autant plus qu'ils ne débouchent pas sur des résultats spectaculaires. D'une certaine manière, ils viennent même renforcer le débat, parfois passionné, sur le champ et la méthodologie des études. Quelle composante de la cure thermale étudier ? Quels effets sont-ils liés aux propriétés physiques et chimiques de l'eau, aux autres produits thermaux (boues, gaz), aux techniques utilisées, à l'environnement ? Faut-il uniquement étudier l'effet global de la cure ? Quelle est la méthodologie à retenir : essai explicatif, essai pragmatique ? Quelle place accorder aux études médico-économiques ?

Cette insuffisance d'évaluation médicale selon les critères méthodologiques couramment admis en cette fin de siècle nourrit le débat sur la prise en charge, par l'assurance maladie, des frais de cure thermale.


II - Les propositions

Les propositions ont pour objectif de garantir la sécurité des personnes et la qualité des pratiques, d'organiser la recherche et de rationaliser la prise en charge par l'assurance maladie, et enfin d'assurer la pérennité du thermalisme français.

- Garantir la sécurité des personnes et la qualité des pratiques implique une rénovation totale de la réglementation. Pour l'eau minérale, les propositions visent à une meilleure connaissance qualitative et quantitative de la ressource, à sa protection et à une surveillance efficace de sa qualité. Les autres produits thermaux (boues et gaz) devraient également être soumis à des normes adaptées. Il est préconisé des dispositions spécifiques pour l'autorisation et le fonctionnement des établissements thermaux, dépassant un système essentiellement fondé sur la seule police sanitaire, pour disposer d'instruments d'évaluation, en particulier sur le plan médical, et de transparence de l'utilisation des fonds publics. Des propositions sont également faites sur la formation des médecins thermaux et des agents thermaux.

L'amélioration de la qualité des prescriptions devrait être obtenue par l'élaboration de "bonnes pratiques de prescription", permettant ainsi de disposer des référentiels médicaux qui font actuellement défaut. Enfin, l'Institut de veille sanitaire se verrait confier un mandat d'évaluation du risque lié au suivi des cures thermales.

- L'organisation de la recherche préconisée est basée sur la création d'un fonds pour l'évaluation de la crénothérapie qui, à partir de ressources mutualisées, financerait des études décentralisées. Le fonds, à l'existence transitoire, serait abondé principalement par les établissements thermaux, mais aussi par l'Etat et l'assurance maladie, voire les collectivités territoriales intéressées. Le rapport explicite sa forme juridique, les grandes lignes de son organisation et de son fonctionnement autour d'un conseil d'administration et d'un conseil scientifique, ainsi que les recherches à mener et leur financement.

- Pour la prise en charge par l'assurance maladie, il est envisagé, pour l'essentiel, de la subordonner à l'évaluation du service médical rendu par une commission scientifique spécifique et indépendante, qui se substituerait au haut comité du thermalisme et à l'académie nationale de médecine. Devraient également être mis à l'étude une meilleure définition du contenu des forfaits thermaux, par un chaînage et une hiérarchisation des soins, la substitution à l'entente préalable généralisée de surveillances plus ciblées, ainsi qu'un véritable contrôle de l'activité des établissements thermaux par les services médicaux des caisses.


En conclusion

Il faut souligner que ces mesures techniques sont certes nécessaires mais pas suffisantes pour assurer la pérennité du thermalisme français. Seule une politique thermale lisible, cohérente et durable, donnant à l'ensemble des acteurs une perspective à long terme, permettra d'atteindre cet objectif en menant parallèlement la rénovation du thermalisme médical et la nécessaire diversification des activités du thermalisme et des stations thermales. Sur ce dernier aspect, il est proposé de confier à la DATAR une mission pour définir notamment les orientations et les moyens d'une véritable politique de diversification adaptée aux différentes situations.


Thermalisme : doit mieux faire...

Eaux, vapeurs, gaz, boues... Certains adeptes ne peuvent plus s'en passer. Pour autant, le thermalisme est loin d'être très efficace. Au banc d'essais, le traitement des maladies rhumatismales s'est révélé plutôt moyen, voire décevant.

Le thermalisme a-t-il un véritable intérêt thérapeutique? Ou s'agit-il d'un simple moment de détente et de dépaysement qui - effet placebo oblige! - peut s'avérer bénéfique ? Deux médecins de la station d'Aix-les-Bains en Savoie, les Drs Romain Forestier et Alain Françon, ont voulu y voir plus clair. Une preuve de courage!

Force est de constater que nombre de médecins thermaux sont plutôt réticents face à l'évaluation de leurs pratiques. Peur d'une remise en cause ? Sans doute. Reste que nos deux compères savoyards n'ont pas hésité à jouer le jeu scientifique, en se penchant sur les études menées à ce jour sur les maladies rhumatismales. A commencer par les lombalgies chroniques. Douleur et qualité de vie ont été comparées dans deux groupes de patients, les uns ayant choisi la cure, les autres un traitement médicamenteux. Verdict ? Moyen, très moyen.

"Un score d'efficacité de l'ordre de 0,58 (sur 1, ndlr) a été obtenu, alors que les spécialistes ne considèrent un traitement comme très efficace qu'à partir de 0,8", signalent-ils. Une déception, donc. "Même chose pour l'arthrose des membres inférieurs avec un score de 0,42". En revanche, bonne et surprenante nouvelle, les eaux se sont révélées plutôt bénéfiques dans l'arthrose des mains, le score atteignant presque les 0,8 fatidiques. Et les deux experts de conclure que "Les cures peuvent certes atténuer les douleurs, mais pour l'heure il est impossible d'affirmer qu'elles peuvent être utilisées comme traitement de fond. Autrement dit, le thermalisme n'est pas indispensable pour soigner les pathologies rhumatismales".

Vous êtes déçus ? Les cures répondaient à vos attentes ? Pas de panique. Rien ne vous empêche de poursuivre vos périples dans les stations thermales en complément d'un traitement médicamenteux. Et puis, apprenez que les cures s'en sortent plutôt bien sur le front des thérapies "non conventionnelles". "Preuve à l'appui, un essai a en effet démontré que l'acupuncture et la phytothérapie sont totalement inefficaces sur les rhumatismes", conclut le Dr Forestier. Si on avait mauvais esprit, on dirait que ça va faire des bulles...

Source : Destination Santé, de nos envoyés spéciaux au Medec, Paris 16-19 mars 2004


A lire:
- Les pseudo-médecines, Jean Brissonnet

A visiter :
- Les cures thermales sont-elles efficaces ?

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